Ull gandul (Ambliopia) i estrabisme

Es diu ambliopia (col·loquialment ull gandul) a la disminució de l'agudesa visual en un ull que no es deu  de forma directa a una lesió o malaltia.

Es produeix per una manca d'estimulació visual adequada en els primers anys de vida. Si un ull envia imatges de mala qualitat al cervell, aquest tendeix a ignorar les imatges d'aquest ull. Si la situació es perllonga molt temps, els canvis en les estructures cerebrals implicades es fan irreversibles. Les causes més freqüents que desencadenen una ambliopia són l'estrabisme i els problemes derefracción (miopia, hipermetropia, astigmatisme).

 L’ ambliopia permanent pot prevenir-se. Sempre comença durant la infància i només pot tractar-se efectivament durant aquest període. Afecta un 2-5% de la població.

Encara que els ulls són imprescindibles per veure, l'òrgan que en realitat "veu" és el cervell, que és com un ordinador sense programes: té capacitat i potencial per a una sèrie de facultats, però aquestes es desenvoluparan o no en funció dels estímuls que rebi. Els nens no neixen "veient". Els ulls són com càmeres que reben les imatges del món exterior i les converteixen en estímuls elèctrics que viatgen per "cables" (el nervi òptic i la resta de les vies visuals) fins a la part del cervell especialitzada en la visió.

La majoria dels casos d'ambliopia es produeixen per anisometropia o diferència significativa en la capacitat refractiva d'un ull (normalment un és més hipermetrop que l'altre). El cervell intenta corregir això, però l'enfocament està sincronitzat en ambdós ulls i enfocant-ne un es produeix una imatge borrosa de l'altre. El grau de ambliopia dependrà del grau de anisometropia (100% si la diferència és igual o superior a 3 ½ diòptries) i la durada d'aquesta, aconseguint el màxim percentatge de nens ambliops als 3 i 4 anys d'edat.

El cervell del nen ignora les imatges provinents d'un ull mal alineat (per tal de no veure-hi doble) o amb visió borrosa, això es diu supressió. Altres causes molt menys freqüents d'ull gandul són la cataracta (opacitat del cristallí) i el nistagme (sacsejades involuntàries dels ulls que impedeixen enfocar bé un objecte).

Des del naixement el lactant s'exposa a estímuls visuals que fan madurar el seu sistema visual, augmentant l'agudesa visual (capacitat de distingir objectes cada vegada més petits a una distància donada) i la sensació de profunditat i volum o visió estereoscòpica (que normalment coneixem per "3D" o en tres dimensions). També s'adquireix la capacitat d'unir les imatges diferents rebudes per cada ull per no veure-hi doble, s'aprèn a enfocar a diferents distàncies (acomodació) i controlar els moviments oculars.

Paral·lelament a aquesta maduració funcional, l'ull creix. L'ull "perfecte" o emmetrop és el que no és ni massa curt (hipermetrop), ni massa llarg (miop). Com que la naturalesa és molt sàvia, el nostre ull és curt en néixer, perquè no siguem tots miops a l'anar creixent. Aquest procés ideal no es dóna en tots els subjectes ni en tots els ulls i per això existeixen els defectes de refracció, en els que la imatge no es forma correctament en la capa que recobreix el globus ocular per dins i és la zona "noble" de l'ull, on hi ha els sensors visuals, la retina.

Els miops veuen malament de lluny. Quan un ull no és completament esfèric, les imatges es veuen deformades, i els objectes petits es veuen amb menys nitidesa. És el que s'anomena astigmatisme, l'altre gran defecte refractiu visual. Pot donar-se aïllat o associat a miopia o hipermetropia.

La majoria dels nens són hipermetrops, però poden veure de ben a prop perquè tenen una gran capacitat per enfocar amb una lent situada dins del globus ocular que es diu cristallí. La hipermetropia pot donar molèsties (sensació de visió borrosa, mal de cap frontal, ulls vermells) si es força molt la visió de prop: llegir en situacions de baixa lluminositat, abusar de pantalles, especialment si s'està cansat, a la tarda en tornar de l'escola i de les extraescolars, o superant alguna malaltia, com un refredat comú. Millorar la il·luminació i no abusar de pantalles pot millorar les molèsties mentre el creixement fa la seva feina. En casos intensos unes ulleres per veure de prop poden ser útils.

Per a un desenvolupament visual normal, per "aprendre a veure", el cervell ha de rebre imatges igualment enfocades i clares de tots dos ulls. Si no existeix l'estímul visual adequat, es produeix una alteració anatòmica i funcional de les neurones de l'escorça de l'àrea visual del cervell, que no es desenvolupa correctament.

Qualsevol factor que interfereixi en aquest procés d'aprenentatge visual del cervell, provocarà una reducció més o menys gran de l'agudesa visual, arribant fins i tot a la ceguesa, depenent de la precocitat, intensitat i durada de l'acció del mateix. Això és el que anomenem "ull gandul", (o ambliopia) encara que el defecte fonamental, com queda dit, rau en el cervell, no en el propi ull. Aquest procés no es "tanca" fins almenys els 6 primers anys de vida. Si ho detectem a temps té tractament i és recuperable.

Per veure en tres dimensions necessitem veure bé amb els dos ulls. El cervell crea el "mapa" de la realitat en 3D a partir de les petites diferències entre les imatges d'un ull i de l'altre. Les persones amb ull gandul no tenen visió estereoscòpica. Això es pot utilitzar per detectar l'ull gandul.

El tractament de l'ambliopia és eficaç, a condició que es detecti precoçment (com més aviat millor a partir dels tres anys). A partir dels 6 anys els resultats del tractament són molt més pobres, encara que sempre cal intentar-ho. Per això la majoria de pediatres i infermeres i infermers busquem activament l'ull gandul en els nostres pacients fent proves de visió amb figuretes i test de visió 3D adequades a l'edat del nen en els controls de salut.

Tot nen que torça un ull a partir de 6-7 mesos (fins a aquesta edat és normal, llevat que sigui molt exagerat, permanent i sempre en el mateix ull) ha de consultar. Els pares poden sospitar ull gandul si al nadó li és igual que li tapin un ull (per que no veu bé) i en canvi aparta la mà o torça el cap si li tapem el "bo".

L'ull gandul es tracta corregint el defecte que el causa. La majoria de les vegades posant ulleres, però ocasionalment operant una cataracta congènita o un parpella molt caiguda. Si un cop corregit el defecte no es recupera en un temps prudencial la visió normal, es recorre a penalitzar l'ull "bo" (mitjançant el típic pedaç o amb laca a la plataforma de les ulleres o fins i tot amb unes gotes d'un medicament anomenat atropina que produeix visió borrosa). D'aquesta manera el cervell es veu obligat a comptar amb l'ull gandul, els estímuls visuals arriben al cervell i es formen les connexions neuronals necessàries per recuperar la vista. Alguns estrabismes necessiten correcció quirúrgica.

Com es diagnostica?

L'ambliopia es detecta mitjançant un estudi d'agudesa visual com els que es fan a les revisions dels programes de salut infantil. Si s'aprecia una disminució d'agudesa visual ha de realitzar un estudi oftalmològic més complet per detectar la causa.

Com es tracta?

Es comença tractant la causa de la mala visió en l'ull afectat (estrabisme, miopia, etc.). A més, es força al cervell a utilitzar les imatges de l'ull vague tapant l'altre ull mitjançant un pegat.

El pronòstic és millor com més aviat es comenci el tractament. A partir dels 10 anys només és possible recuperar una part de la visió.

L'estrabisme o mirada creuada és la causa i també conseqüència de l'ull gandul. Per això uns dos terços de nens amb ull gandul tenen estrabisme associat. Normalment això crida l'atenció i els nens són consultats per això. El repte són l'altre terç dels casos d'ambliopia que no s'associen a estrabisme i passen desapercebuts si no es busquen activament.  Estrabisme és el mateix que dir ulls no estan alineats o "torts". Com a conseqüència, els dos ulls no són capaços de mirar simultàniament a un objecte, afectant a la visió binocular. En el nen petit, la persistència d'aquesta situació provoca sovint que, per evitar veure doble, un dels ulls vagi perdent gradualment capacitat de visió i es converteixi així en un "ull gandul" o ambliop.

Tanmateix, és normal que un nadó o un nadó de pocs mesos (fins als 6 mesos aproximadament) torci els ulls cap a dins (es posi guenyo) de tant en tant, sense que això signifiqui res dolent.

Les causes de l'estrabisme són variades. Les més freqüents són degudes, d'una banda, al mal funcionament dels músculs que mouen els ulls, de manera que uns "tiren" més que altres, i de l'altra, a defectes de refracció (miopia o hipermetropia). En altres casos, l'estrabisme pot tenir l'origen en problemes cerebrals, com en la paràlisi cerebral infantil deguda a l'asfíxia del fetus, o bé pot ser secundari del mal pas de la llum a través de l'ull, com en les cataractes congènites (cristal · lí opac de naixement).

Què puc fer per detectar? Quan he de consultar el pediatre?

La millor manera de detectar un estrabisme és mirar de front als ulls del nen, mentre ell dirigeix la seva mirada als nostres. Pot ajudar-nos una llanterna per observar si el reflex de la llum queda centrat en els ulls del nen. Les fotos fetes de front i amb flash poden ser de gran ajuda.

Si s'observa que el seu nadó manté de forma habitual els ulls torts, faci-s'ho saber al pediatre. És freqüent, durant els primers anys de vida, que els pares apreciïn un estrabisme, només aparent, en els nens amb ulls axinats, que és causa de la forma de les parpelles (epicanto) i que no té cap transcendència.

Altres signes d'alerta, a banda de la manca de paral·lelisme de la mirada, poden ser les postures rares del cap en mirar als objectes i, en un nen de més de 6 mesos, l'aparició brusca d'un estrabisme. En aquests casos ha de consultar com més aviat millor al seu pediatre.

En qualsevol cas hi ha una predisposició familiar a patir aquesta anomalia, que ha de mantenir alertades a les famílies afectades amb algun cas.

La detecció precoç de l'estrabisme és fonamental perquè el seu tractament sigui eficaç, de manera que aquest ha d'iniciar idealment abans dels 6 anys i en alguns casos molt més aviat. En tractar es pretén evitar la pèrdua de visió (ambliopia), recuperar la visió binocular i millorar també l'aspecte estètic.